Заявка на терапию

*ФИО пациента

*Email

*Номер телефона

*Вес ребенка, кг

*Рост ребенка, см

*Желаемая дата начала

*Желаемая дата окончания

Мы работаем с 8 до 17 - В какое время ваш ребенок может посещать занятия? Отметьте часы

8-10

10-12

12-14

14-16

Нужны ли вашему ребенку перерывы между терапиями?

Да

Есть ли у вас предпочтительные терапевты? Если да, отметьте их в примечаниях

Да, у меня есть предпочтительные терапевты

Нет, подберите терапевтов в соответствии с моим расписанием

В каких терапиях вы хотите чтобы ваш ребенок участвовал?

Адаптивная физическая культура

Запуск речи

Терапия проф. Альфреда Томатиса

Нейропсихолог

Логопед

Программа «Пищевая перезагрузка»

Музыкальная терапия

Логопедический массаж

Общий массаж для детей и взрослых

Примечания – важно для следующего сеанса, что должен знать терапевт

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Нажимая кнопку даю согласие с правилами обработки персональных данных.

*ФИО пациента

*Email

*Номер телефона

*Номер паспорта

*Дата рождения

*Адрес проживания

*Вес ребенка, кг

*Рост ребенка, см

*Желаемая дата начала занятий

*Функциональное состояние ребенка

Коротко опишите двигательные навыки (возможности) ребенка (например, ползает на четвереньках, самостоятельно сидит, не ходит\ходит самостоятельно, отсутствие контроля головы, над чем Вы сейчас работаете

Текущая реабилитация

Укажите, проводилась ли интенсивная физиореабилитация ранее и какими методиками, например Войта, Медек, Бобат

Ортопедические принадлежности

Укажите имеющееся у вас оборудование (например ортезы AFO, вертикализатор, активная инвалидная каляска). Пожалуйста, возьмите с собой ортопедическое обородувание вашего ребенка, такое как комбинезон, ортезы и т.д

Сопутствующие заболевания

Например эпилепсия, болезни сердца. Просим взять с собой медецинскую документацию, например результаты ЭЭГ

Фармакотерапия

Если ребенок принимает какие-либо лекарства, укажите их.

Лечение ботулотоксином

Вводился ли ботокс, если да, то сколько раз и когда в последний раз подавался

Хирургические операции

Укажите, какие операции и когда были выполнены

Метод общения, когнитивное развитие

Опишите, пожалуйста, как ребенок общяется, каков уровень когнетивного развития ребенка

*Персональные данные законного опекуна

Имя/фамилия законного опекуна, номер телефона, адресс электронной почты